Dieta w niealkoholowym stłuszczeniu wątroby (NAFLD) – darmowy jadłospis

Boli mnie wątroba! Jak często słyszysz to zdanie? A może sama lub sam często je wypowiadasz w towarzystwie, szczególnie gdy pofolgujesz poprzedniego dnia z alkoholem? Prawda jest jednak taka, że sama w sobie wątroba nie boli, ponieważ nie jest unerwiona czuciowo. I niestety mam złe wieści – jest wiele podstępnych chorób wątroby, które nie bolą i co więcej nie są związane z alkoholem. Do takich chorób należy właśnie niealkoholowe stłuszczenie wątroby [1].

• Komu grozi stłuszczenie wątroby?
• Kiedy zwiększa się ryzyko niealkoholowego stłuszczenia wątroby
• MAFLD czy NAFLD? Co oznaczają te skróty?
• Konsekwencje stłuszczenia wątroby – od stłuszczenia do nowotworu
• Leczenie NAFLD – podstawowe wytyczne
• Skuteczność redukcji masy ciała w leczeniu NAFLD
• Jaką dietę stosować w stłuszczeniu wątroby?
• Kilka kroków do zdrowia wątroby
• Dieta w stłuszczaniu wątroby – co jeść, a czego unikać?
• Aktywność fizyczna a stłuszczenie wątroby
• Dieta w NAFLD – przykładowy jadłospis
• Podsumowanie

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD), bo właśnie taka jest jej pełna nazwa, to choroba która dotykać może dosłownie każdego. W grupie ryzyka są nie tylko osoby z nadwagą i otyłością oraz osoby nadużywające alkoholu. Chorować mogą dzieci, osoby z prawidłową masą ciała oraz te, które nigdy nie wzięły do ust kieliszka alkoholu! Do powstania choroby najczęściej prowadzi nieprawidłowy styl życia, w tym zła dieta i niska aktywność fizyczna [1, 3]. 

Komu grozi stłuszczenie wątroby? 

Jeśli Twoja dieta jest pełna fast-foodów, słodyczy oraz słodzonych napojów, a do tego masz siedzący tryb życia to prawdopodobnie jesteś w grupie ryzyka, niezależnie od tego czy masz prawidłową masę ciała czy też nie. NAFLD to najczęściej diagnozowana choroba wątroby na świecie uznawana za globalną epidemię. Szacuje się, że może dotykać, w zależności od regionu, od 25 do 40% populacji. W Polsce może być to nawet ponad 9 milionów osób [1,2]. 

Kiedy zwiększa się ryzyko niealkoholowego stłuszczenia wątroby [4]? 

Poniżej znajdziesz listę czynników ryzyka, które zwiększają Twoją szansę na zachorowania na NAFLD. Ryzyko zwiększa się:

• gdy w Twojej diecie dominują cukry proste i nasycone kwasy tłuszczowe,
• masz siedzący tryb życia,
• masz nadwagę lub otyłość,
• chorujesz na cukrzycę typu 2 lub masz insulinooporność,
• masz nieprawidłowy poziom cholesterolu,
• walczysz z nadciśnieniem tętniczym,
• masz niedoczynność tarczycy i przysadki,
• chorujesz na zespół policystycznych jajników.

MAFLD czy NAFLD? Co oznaczają te skróty?

NAFLD to choroba, która zdecydowanie lubi chodzić parami z innymi dolegliwościami. Zaobserwowali to naukowcy zajmujący się tą tematyką i w 2020 roku na łamach prestiżowego czasopisma Gastroeneterology zaproponowali zdecydowanie szersze podejście dla tego schorzenia [5]. 

Międzynarodowa grupa ekspertów zasugerowała pewną zmianę nazewnictwa. Ich zdaniem bardziej odpowiedni jest akronim MAFLD (ang. Metabolic Dysfunction – Associated Fatty Liver Disease – stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną) zamiast do tej pory używanego akronimu NAFLD (ang. nonalcoholic fatty liver disease – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby) [5, 6].

Zdaniem ekspertów nowe nazewnictwo dokładniej odzwierciedla aktualną wiedzę na temat stłuszczenia wątroby – choroby związanej właśnie z różnymi zaburzeniami metabolicznymi [5]. 

Z tego powodu w różnych źródłach możesz naleźć nieco odmienne nazewnictwo. My w tekście będziemy trzymali się nazwy NAFLD.

Konsekwencje stłuszczenia wątroby – od stłuszczenia do nowotworu

Późne rozpoznanie choroby oraz brak jej leczenia mogą mieć poważne konsekwencje zdrowotne. Nieleczone stłuszczenie wątroby może prowadzić do stłuszczeniowego zapalenia wątroby, które zwiększa ryzyko włóknienia. Włóknienie może z kolei prowadzić do śmiertelnej choroby – marskości wątroby. Powikłania marskości wątroby to m.in. nowotwór wątrobowo‑komórkowy. W tym przypadku zdecydowanie lepiej zapobiegać niż leczyć. Tym bardziej, że leczenie NAFLD jest dostępne bez recepty, dla każdego z nas – na wyciągnięcie ręki [1, 5]. 

Leczenie NAFLD – podstawowe wytyczne

NAFLD stało się drugą najczęstszą przyczyną przeszczepów wątroby w krajach zachodnich i jest to zjawisko bardzo niepokojące. W leczeniu NAFLD zasadnicze znaczenie ma modyfikacja stylu życia. Zgodnie z rekomendacjami powinna obejmować zmianę nawyków żywieniowych, optymalizację masy ciała (jeśli to konieczne) oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Kluczowe znaczenie ma również dbałość o sen i redukcję stresu. Dlatego krok po kroku warto wprowadzać korzystne zmiany [4].

Skuteczność redukcji masy ciała

Z uwagi na powszechność problemu oraz poważne konsekwencje, naukowcy stale poszukują idealnego modelu żywienia dla osób ze stłuszczeniem wątroby. Wartość energetyczna diety powinna być zawsze indywidualnie dostosowana – kluczowa jest optymalizacja masy ciała. Dlatego jeśli masz nadwagę lub otyłość rozsądne odchudzanie wpłynie korzystnie na stan Twojej wątroby. Udowodniono, że redukcja masy ciała tylko o 5% powoduje zmniejszenie stłuszczenia wątroby, a utrata ≥7% wyjściowej masy ciała poprawia parametry histopatologiczne charakterystyczne dla zapalenia [7].

Przeczytaj także: Poznaj historię Joasi, która schudła 10 kg poprawiając swoje samopoczucie i wyniki zdrowotne

Jaką dietę stosować w stłuszczeniu wątroby?

Deficyt energetyczny jest kluczowy, ale jaką konkretnie dietę warto stosować? Z pomocą przychodzą opublikowane do tej pory badania naukowe. Dostępne dane wskazują, że mamy niekwestionowanego lidera – dietę śródziemnomorską. Plaz Torres i wsp. w swojej pracy wykazali wysoką skuteczność stosowania diety śródziemnomorskiej zarówno w prewencji, jak i w leczeniu choroby [8].

W badaniach obserwowano poprawę najważniejszych wskaźników (parametrów gospodarki lipidowej i węglowodanowej oraz zmniejszenie aktywności enzymów wątrobowych, a także zmniejszenie stłuszczenia) po 6 lub 12 miesiącach od wprowadzenia diety śródziemnomorskiej [9, 10].

Takiego silnego efektu nie obserwowano w przypadku stosowania diety niskotłuszczowej i niskoenergetycznej. I choć ta ostatnia dieta była skuteczna w redukcji masy ciała i samego stłuszczenia wątroby, to poprawę najważniejszych parametrów (m.in. cholesterolu ogółem, trójglicerydów, enzymów wątrobowych czy glukozy) osiągnięto tylko przy stosowaniu diety śródziemnomorskiej [11]. 

Istotnych dowodów potwierdzających skuteczność diety śródziemnomorskiej dostarczyła opublikowana przez Haigh i jej zespół w 2022 roku meta-analiza (synteza wyników pochodzących z niezależnych badań) [12]. Stosowanie diety śródziemnomorskiej zmniejszało aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT), aminotransferazy asparaginianowej (AST), wskaźnik stłuszczenia wątroby (FLI) i stłuszczenie wątroby (HS). Jest to również model żywienia oficjalnie zalecany przez European Association for the Study of the Liver (EASL) i American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) – renomowane towarzystwa hepatologiczne [13]. 

Przeczytaj także: Apetyt na słodycze – skąd się bierze i jak sobie z nim radzić?

Kilka kroków do zdrowia wątroby

Zmiana nawyków to proces, dlatego możesz spróbować metody małych kroków. Spróbuj na początku skupić się tylko na kilku punktach (jednym, dwóch lub więcej, w zależności od tego jakimi zasobami dysponujesz). Kiedy poczujesz, że jesteś gotow_a na na kolejne zmiany, zrób następny krok.

1. Utrzymuj prawidłową masę ciała
2. Opieraj swoją dietę o niskoprzetworzone produkty – podstawą powinny być warzywa i owoce, produkty zbożowe, niskotłuszczowy nabiał, rośliny strączkowe. Uzupełnieniem diety mogą być ryby i owoce morza, chude mięso oraz oleje roślinne. 
3. Unikaj produktów wysokoprzetworzonych – zrezygnuj ze słodyczy i dań typu fastfood. 
4. Ćwicz regularnie – minimum 150 minut tygodniowo, nie musi być to od razu forsowny wysiłek fizyczny, może być bardziej intensywny spacer czy jazda rowerem. 
5. Unikaj stresu – staraj się redukować stres na tyle ile to możliwe, stosuj techniki relaksacyjne.
6. Wysypiaj się – zalecana ilość snu dla osób dorosłych powinna wynosić 7-8 godzin.
7. Pij odpowiednią ilość płynów – woda, kawa i herbata zielona (bez cukru) to najlepsze wybory.

Dieta w stłuszczaniu wątroby – co jeść, a czego unikać? 

Wiemy już, że dieta w niealkoholowym stłuszczeniu wątroby powinna opierać się na zasadach diety śródziemnomorskiej. Zgodnie z jej założeniami podstawą optymalnej diety powinny być przede wszystkim produkty niskoprzetworzone. Są jednak pewne produkty lub grupy produktów, które warto jeść regularnie i takie których należy unikać. Na co szczególnie powinniśmy zwrócić uwagę, aby zadbać o wątrobę? 

• Zwiększ spożycie warzyw i owoców

Powinny stanowić przynajmniej połowę każdego talerza i minimum 400 gramów dziennie. Zacznij regularnie jeść zielone warzywa i włącz na stałe do swojej diety szpinak, rukolę, roszponkę, jarmuż, natkę pietruszki. Yaskolka Meir i wsp. [14] wykazali, że zwiększenie spożycia zielonych warzyw liściastych, które w ich badaniu występowały w formie zielonego koktajlu istotnie zmniejszało stłuszczenie wątroby. Zielone warzywa liściaste są źródłem polifenoli, które są ważne dla prawidłowego funkcjonowania wątroby. 

• Włącz orzechy do swojej diety

Wykazano, że spożycie ok. 30 g orzechów dziennie korzystnie wpływa na zmniejszenie stłuszczenia i poprawę najważniejszych parametrów [14-16]. 

• Jedz produkty zbożowe

Głównie te pełnoziarniste – są źródłem błonnika pokarmowego optymalizującego pracę wątroby. Wybieraj pieczywo z mąki nisko oczyszczonej z ziarnami w środku, makaron pełnoziarnisty, ryż brązowy oraz kasze, takie jak: kasza jaglana, gryczana, kasza pęczak [2]. 

Dlaczego spożycie błonnika pokarmowego jest tak ważne? Badania epidemiologiczne sugerują, że może istnieć związek między dietą o niskiej zawartości błonnika a rozwojem NAFLD. W badaniu 45 pacjentów z zapaleniem wątroby i ponad 800 osób z grupy kontrolnej, ponad 1/2 pacjentów z zapaleniem wątroby spożywała błonnik w ilości mniejszej niż zalecane [17]. W innym badaniu wykazano, że enzymy wątrobowe znormalizowały się u 75% pacjentów z NAFLD spożywających 10 g/dzień rozpuszczalnego błonnika przez 3 miesiące [18]. 

• Ogranicz spożycie fruktozy, ale nie unikaj owoców

Wykazano, że ograniczenie wolnego cukru w diecie, w tym fruktozy zmniejsza stłuszczenie wątroby i enzymy wątrobowe już w ciągu 8 tygodni [19]. Dlatego tak ważne jest zmniejszenie spożycia słodzonych napojów, słodyczy i produktów przetworzonych zawierających spore ilości cukru w składzie. 

• Nie unikaj owoców

Mimo fruktozy zawierają również błonnik pokarmowy i polifenole. W jednym z badań 70 otyłych osób z cechami zespołu metabolicznego zostało losowo przydzielonych do dwóch diet niskoenergetycznych na 6 miesięcy [20]. U uczestników badania spożywających większe ilości błonnika pokarmowego z surowych owoców doszło do zmniejszenia stłuszczenia wątroby i enzymów wątrobowych. 

• Zamień mięso na strączki

Mięso i jego przetwory są źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych, dlatego warto zamieniać je na nasiona roślin strączkowych, takie jak: fasola, soczewica, ciecierzyca, bób, groch czy soja. Dzięki temu swoją dietę wzbogacimy dodatkowo w witaminy z grupy B, błonnik pokarmowy i korzystną dla pracy wątroby skrobię oporną [21, 22]. 

W dużym badaniu kohortowym wykazano, że wyższe spożycie mięsa czerwonego i przetworzonego wiązało się z większym ryzykiem wystąpienia NAFLD oraz z większą śmiertelnością z powodu przewlekłej choroby wątroby [21]. Ponadto, wyższe spożycie białka zwierzęcego jest związane z wysokim wskaźnikiem stłuszczenia wątroby (FLI). W przypadku osób spożywających większe ilości białka roślinnego efekt jest odwrotny [22]. 

• Wybieraj dobre tłuszcze

Bezwzględne unikanie tłuszczu w diecie nie jest konieczne. Tłuszcz może być obecny w codziennym menu, ale w odpowiedniej ilości. Istnieje duża zależność pomiędzy wyższym spożyciem nasyconych kwasów tłuszczowych a stłuszczeniem wątroby. Dlatego unikaj tłustych mięs oraz wędlin (np. kiełbasy, salcesonu, baleronu, boczku). W codziennej diecie powinny się znaleźć wspomniane wcześniej orzechy, nasiona, pestki oraz oleje roślinne, takie jak oliwa z oliwek, olej rzepakowy czy olej lniany. Warto sięgać również po tłuste ryby morskie (np. łosoś, śledź, halibut). Zawarte w nich kwasy tłuszczowe omega-3 wpływają na zmniejszenie stężenia triglicerydów w wątrobie i hamują aktywność komórek zapalnych zaangażowanych w zapalenie wątroby [23].

• Pij odpowiednią ilość płynów – nie tylko wodę

Podstawę nawodnienia powinna stanowić woda. Ale uzupełniaj ją innymi płynami! Możesz pić zieloną herbatę (2-4 filiżanki/dzień) [24] oraz kawę (2-3 filiżanki/dzień) bez cukru [24, 25]. Kawa i zielona herbata w kontekście prewencji chorób wątroby są napojami bardzo pożądanymi. 

Dwa duże przeglądy systematyczne wykazały, że spożycie kawy prowadzi do zmniejszenia ryzyka stłuszczenia wątroby oraz marskości i śmiertelności związanej z chorobami wątroby. O korzystny wpływ podejrzewa się m.in. zawarty w kawie kwas chlorogenowy [25, 26].

• Mimo wszystko – unikaj alkoholu

Jednoczesne spożywanie alkoholu jest często spotykane u pacjentów z NAFLD. Wcześniejsze meta-analizy nie wykazały związku między spożyciem alkoholu (do 80 g/dobę) a stłuszczeniem wątroby [27]. Z kolei w badaniu przekrojowym stwierdzono, że stłuszczenie występuje u prawie 95% osób chorujących na otyłość, które wypijają więcej niż 60 g alkoholu dziennie. Istnieją mocne dowody na to, że pacjenci nadużywający alkoholu (≥2 drinki dziennie dla kobiet i ≥3 drinki dziennie dla mężczyzn) z NAFLD mają znacznie zwiększone ryzyko rozwoju zaawansowanego zwłóknienia wątroby [28]. Stwierdzono, że nawet picie alkoholu w niewielkich ilościach [od niewielkich do umiarkowanych ilości] (<210 g/tydzień) zwiększa ryzyko stłuszczeniowego zapalenia wątroby, zwłóknienia, niewyrównanej choroby wątroby, śmiertelności i raka wątroby u osób z otyłością i cukrzycą, chociaż istnieje pewna różnica zdań wśród badaczy [29]. 

Przeczytaj także: Mindful eating, czyli uważnie jedzenie – dlaczego warto?

Aktywność fizyczna a stłuszczenie wątroby 

Aktywność fizyczna powinna stanowić nieodłączny element walki ze stłuszczeniem wątroby. Korzystnie wpływa praktycznie na wszystkie przemiany metaboliczne zachodzące w wątrobie, zmniejsza stłuszczenie samej wątroby oraz pozostałych narządów wewnętrznych, poprawia oporność tkanek na insulinę. Efekt ten jest obserwowany nawet bez dodatkowej utraty masy ciała [30, 31]. 

Ważna będzie zarówno aktywność planowana, w postaci dodatkowych treningów, jak i ta codzienna – podejmowana spontanicznie. Dla dobra swojej wątroby staraj się każdego dnia spędzać dużo czasu w ruchu i ćwiczyć przynajmniej 150 minut tygodniowo [30-32].

Dieta w NAFLD – przykładowy jadłospis

Podsumowanie 

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby stanowi duży problem w naszym społeczeństwie. Większość z nas, może nawet nie wiedzieć o jej istnieniu. Całe szczęście mamy skuteczne sposoby zapobiegania i leczenia tej choroby polegające na modyfikacji stylu życia. Zastosowanie odpowiedniej diety pod okiem dietetyka oraz włączenie aktywności fizycznej może zmniejszyć stłuszczenie wątroby już w ciągu 8 tygodni od wdrożenia interwencji.

Rozpocznij współpracę z naszym dietetykiem!

Bibliografia

1. Huang DQ, El-Serag HB, Loomba R. Global epidemiology of NAFLD-related HCC: trends, predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021; 18:223–238.
2. Riazi K, Azhari H, Charette JH, et al. The prevalence and incidence of NAFLD worldwide: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(9):851-861. 
3. Xie X, Guo B, Xiao X. et al. Healthy dietary patterns and metabolic dysfunction-associated fatty liver disease in less-developed ethnic minority regions: a large cross-sectional study. BMC Public Health. 2022; 22:118.
4. Hartleb M, Wunsch E, Milkiewicz P, et al.Postępowanie z chorymi na niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów NAFLD 2019. Med. Prakt. 2019; 10:47-74
5. Eslam M, Sanyal AJ, George J. International Consensus Panel. MAFLD: A Consensus-Driven Proposed Nomenclature for Metabolic Associated Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2020; 58(7):1999-2014.e1. 
6. Lin S, Huang J, Wang M, et al. Comparison of MAFLD and NAFLD diagnostic criteria in real world. Liver international. 2020; 40(9): 2082-2089.
7. Musso G, Cassader M, Rosina F. et al. Impact of current treatments on liver disease, glucose metabolism and cardiovascular risk in non‑alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a systematic review and meta‑analysis of randomised trials. Diabetologia. 2012; 55:885–904
8. Plaz Torres MC, Aghemo A, Lleo A, et al. Mediterranean Diet and NAFLD: What We Know and Questions That Still Need to Be Answered. Nutrients. 2019;11(12):2971
9. Zelber‑Sagi S, Salomone F, Mlynarsky L. The Mediterranean dietary pattern as the diet of choice for non‑alcoholic fatty liver disease: Evidence and plausible mechanisms. Liver Int. 2017;37: 936–949
10. Papamiltiadous ES, Roberts SK, Nicoll AJ, et al. A randomised controlled trial of a Mediterranean Dietary Intervention for Adults with Non Alcoholic Fatty Liver Disease (MEDINA): study protocol. BMC Gastroenterol. 2016;16: 14
11. Ryan MC, Itsiopoulos C, Thodis T, et al. The Mediterranean diet improves hepatic steatosis and insulin sensitivity in individuals with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2013;59:138–143.
12. Haigh L, Kirk C, El Gendy K, et al. The effectiveness and acceptability of Mediterranean diet and calorie restriction in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): A systematic review and meta-analysis. Clinical Nutrition. 2022;
13. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL‑EASD‑EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non‑alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol., 2016; 64: 1388–1402
14. Yaskolka Meir A, Rinott E, Tsaban G, et al.  Effect of green-Mediterranean diet on intrahepatic fat: the DIRECT PLUS randomised controlled trial. Gut. 2021;70(11):2085-2095. 
15. Cueto-Galán R,  Barón FJ, Valdivielso P, et al. Changes in fatty liver index after consuming a Mediterranean diet: 6-year follow-up of the PREDIMED-Malaga trial. Med. Clin. Barc. 2017; 148, 435-443. 
16. Bowen J, Luscombe-Marsh ND, Stonehouse W, et al. Effects of almond consumption on metabolic function and liver fat in overweight and obese adults with elevated fasting blood glucose: A randomised controlled trial. Clin. Nutr. Espen. 2019; 30:10–18. 
17. Cortez-Pinto H, Jesus L, Barros H, et al. How different is the dietary pattern in non-alcoholic steatohepatitis patients? Clin Nutr. 2006; 25:816–823.
18. Rocha R, Cotrim HP, Siqueira AC, Floriano S. Non alcoholic fatty liver disease: treatment with soluble fibres. Arq Gastroenterol. 2007;44:350–352.
19. Schwimmer JB, Ugalde-Nicalo P, Welsh JA, et al. Effect of a low free sugar diet vs usual diet on nonalcoholic fatty liver disease in adolescent boys: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;321:256–265
20. Cantero I, Abete I, Monreal JI, et al. Fruit fiber consumption specifically improves liver health status in obese subjects under energy restriction. Nutrients. 2017;9:667
21. Etemadi A, Sinha R, Ward MH, et al. Mortality from different causes associated with meat, heme iron, nitrates, and nitrites in the NIH-AARP diet and health study: population based cohort study. BMJ. 2017;357:j1957
22. Rietman A, Sluik D, Feskens EJM, et al. Associations between dietary factors and markers of NAFLD in a general Dutch adult population. Eur J Clin Nutr. 2018;72:117–123.
23. Luukkonen PK, Sädevirta S, Zhou Y, et al. Saturated fat is more metabolically harmful for the human liver than unsaturated fat or simple sugars. Diabetes Care. 2018;41:1732–1739.
24. Mahmoodi M, Hosseini R, Kazemi A, et al. Effects of green tea or green tea catechin on liver enzymes in healthy individuals and people with nonalcoholic fatty liver disease: A systematic review and meta‐analysis of randomized clinical trials. Phytotherapy Research. 2020; 34(7):1587-1598.
25. Chen YP, Lu FB, Hu YB, et al. A systematic review and a dose-response meta-analysis of coffee dose and nonalcoholic fatty liver disease. Clin Nutr. 2019;38:2552–2557
26. Wijarnpreecha K, Thongprayoon C, Ungprasert P. Coffee consumption and risk of nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017;29:e8–e12
27. Roerecke M, Nanau R, Rehm J, Neuman M. Ethnicity matters: a systematic review and meta-analysis of the non-linear relationship between alcohol consumption and prevalence and incidence of hepatic steatosis. EBioMedicine. 2016;8:317–330
28. Khoudari G, Singh A, Noureddin M, et al. Characterization of patients with both alcoholic and nonalcoholic fatty liver disease in a large United States cohort. World J Hepatol. 2019;11:710–718.
29. Åberg F, Helenius-Hietala J, Puukka P, et al. Interaction between alcohol consumption and metabolic syndrome in predicting severe liver disease in the general population. Hepatology. 2018; 67:2141–2149
30. Cigrovski Berkovic M,  Bilic-Curcic I, Mrzljak A, wt al. NAFLD and physical exercise: ready, steady, go!. Frontiers in Nutrition. 2021; 8:734859
31. Mascaró CM, Bouzas C, Montemayor S, et al. Effect of a Six-Month Lifestyle Intervention on the Physical Activity and Fitness Status of Adults with NAFLD and Metabolic Syndrome. Nutrients. 2022; 14(9): 1813
32. Trovato FM, Castrogiovanni P, Malatino L, et al. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) prevention: role of Mediterranean diet and physical activity. Hepatobiliary surgery and nutrition. 2019; 8(2):167.